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》在最壞的時候,展現最好的一面
心光網 / 心光網編輯部

不信任諮商的專業病人

五十一歲柯林斯博士患有轉移性卵巢癌,一再拒絕接受醫療介入。離婚多年的柯林斯博士有個成年女兒但關係疏遠。她在學術界很成功,我看過她的論文。她唯一的訪客是她的個人助理。

病人的易怒及苛求細節妨礙治療工作進行。每次一有藥物調整及診斷性檢驗,她都要一再和醫師討論。雖然經過溝通,但她經常在最後一刻拒絕醫療介入,使人懷疑她是否具備做決定的心智能力。

她這幾個月來暴躁易怒且不快樂。因此院方安排精神科會談以便增進病人接受治療的順從度,將醫護人員「浪費」的時間降至最低。

柯林斯博士一開始不太信任心理會談,顯得憂鬱不安。但她一談到醫院、醫護人員、醫師及精神醫學的缺失便顯得興致勃勃。當她滔滔不絕時,情緒高昂,說話快速,有條有理。她否認自我批評及自殺意圖,但承認感到絕望。她的自尊和工作緊密結合,她覺得她沒有足夠時間完成另一本書或教另一門課,坦承覺得孤單。她解釋她的朋友和同事都在忙自己的事,反正她也不喜歡他們來煩她。她不記得她為了什麼事情和她唯一的親人──她的女兒──爭吵失和,但她堅稱是女兒的錯。在談到過去經歷過的危機時,柯林斯博士提到自己如何認真工作,同時不忘挖苦同事幾句。

她的失落令自己想要控制生命

病人的心智能力沒有問題,她顯然具備決定接受或拒絕醫療介入的認知能力及情緒調適力。她小心翼翼地拒絕像是抽血和X光之類和她的照護沒什麼關係的醫療程序。柯林斯博士之所以不合作,是因為她想要控制自己的生命。她的易怒及憂鬱來自於罹患絕症的失落。她對自己的看法改變,覺得再也無法回到從前的生活常軌。再者,在大學任教提供她豐富的社交生活,使得她個人孤獨的問題被忽略。但在醫院裡,她少了學生、同事和工作,孤獨的問題就凸顯出來了。另外,她不信任他人,遇到危機時,變得退縮且偏執。她拒絕接受治療和這些心理歷程有關。

當我一開始奉派去探視柯林斯博士時,我不確定我能幫得了她。她沒有可以治療的不適症狀,況且醫療人員都擺明受不了她。面對這類型病人,主控權爭奪戰肯定很激烈。但我和醫護人員不同,我沒有治療效能的議題。我可以避開對柯林斯博士的反轉移障礙:當她拒絕和醫院合作時,我不必感到挫敗或生氣。這讓我們能海闊天空地漫談政治、個人及社會的話題,也讓她展現她慧黠好奇的一面。

我發現我很容易和她開玩笑,享受聽她就各種議題發表看法,包括她以嚴苛的眼光談論我的專業,我就像她的學生般坐在台下認真聽講。同時,她也把我當成夥伴及心靈導師。我注意到她似乎特別渴望我能以她為傲,賞識她的學術成就。有趣的是,她的助理提到,她對讚賞的渴望很不尋常,她平時根本不在乎別人的看法。

治療師和病人的適配是很重要的,不是每個病人都能和治療師相同的配合。在此案例中,我真心的對她的生活和觀點感到好奇。我從瀕死病人身上學習到許多:大屠殺之前的波蘭、工會以及打保齡球的技巧。基於以下三種心理動力的理由,了解病人是很重要的。首先,它為自覺快要崩潰的病人提供重要的鏡映經驗(Kohut, 1977)。第二,生氣盎然的生命敘事能讓瀕死病人在意志快要瓦解時重獲凝聚力(Cooper, 1987)。同等重要的是,創造生命史讓治療師得以和一個有著遺棄典型反應的人維持尊重的同盟關係。協助病人創造生命故事的方法很多。在柯林斯博士的案例中,她和我談到她還在研究所讀書時成為單親媽媽,以及這如何影響她教養子女和某些研究題材。我從我熟悉的醫學、精神分析取向來汲取有關她的資訊(Viederman & Perry, 1980)。事實上還有許多取向能幫助個案創造生命故事。我想,最基本的原則就是,當我們在汲取病人生命中的重要結構元素時,要能夠保持尊重、靈敏的好奇心。病人說出生命故事時通常感到如釋重負,他們如果不想談,就會清楚表示。

就像多數重症病人一樣,柯林斯博士正在經歷心理退化,這讓她尖刻地批評周遭的每個人。她失去使用她最佳防衛機轉的能力,亦即半批判半遊戲地從多元觀點透析議題,結果使得她不再有能力於戲謔談笑之間和她世界裡的人保持親近。她的孤獨猜疑使她陷入不斷覺得自己被遺棄的惡性循環,而且沒有好轉的跡象。

扭轉惡性循環的建議

我在第二次會談時和柯林斯博士談到我的推論。為了扭轉惡性循環,我提出兩項建議。第一,我邀請柯林斯博士針對醫院缺失撰寫五百字的文章。第二,我邀請她打電話給她的女兒,解釋她的病情,請女兒原諒她一直是個難纏苛刻的母親。柯林斯博士笑著推辭,但我離開病房時告訴她,我隔天還會再回來訪視她的進展。

我很少給病人指定作業,但我這麼做是有理由的。柯林斯博士感到煩悶、生氣,寫作的目的是幫助她把精神用在正向事情上。全神貫注於學術研究一直是她處理焦慮的模式。我希望她能透過寫作重獲敏銳的好奇心。我在會談時觀察到她具備好奇,但她卻整天不是望著天花板發呆,就是批評醫護人員。我在初次會談後便和她建立同盟關係,因此可以指派她這項作業。若是缺乏信任,任何建議都是無效的,此外,建議應依照病人需求量身訂作,這位教授病人看來很適合寫作的作業。

我建議她打電話給女兒是很自然的,如果病人還未接受我,我就不會提出這項邀請。就我來看,柯林斯博士感到極度孤獨,她時日無多,要在有限的時間內解決母女衝突。這項不尋常的邀請或許能讓她們的關係有個好的開始。

關於她的兩項作業,我巧妙運用我們從類似親子關係中發展出來的治療同盟。柯林斯博士面對長期住院及絕症時出現心理退化,導致易怒和猜忌。然而,在我們的穩定關係中,她顯示出最基本的信任,這份信任是源於稍早的親子互動,亦可稱作非客體正向轉移,它讓柯林斯博士只和我談了幾分鐘就能信任我。我想,我不尋常地像父母般給予建議隱約就是報償她對我的信任。再者,我一心嘗試促成父母與孩子和好,有可能是因為我在她身上同時感覺到父母和孩子兩種角色。

接下來三天,柯林斯博士開始寫作。她雖然抱怨我要她寫作業,但床邊堆起一疊疊的文稿,她不再是麻煩人物。醫療團隊欣然看到她外表的改變。週五那天我告訴她,兩項作業要在下週一交出。她喋喋不休地抱怨她寫不完,不想向女兒道歉。我向她解釋,她可以選擇,但如果她不能在下週一交作業,她的住院分數就會不及格。

我週一回來時得知柯林斯博士已經過世。

柯林斯博士過世三週後,我接到她女兒的電話。她表示想和我會談。我很猶豫,最後還是答應了。我附帶表示,我無法告訴她,她的母親和我談了些什麼,但樂於傾聽她想對我說的話。當女兒來到我的辦公室時,我很驚訝地看到她快速、自信而精確的談話模式和她的母親如出一轍。女兒含淚告訴我,她母親臨終前一天打電話給她,為著她的嚴厲向她道歉。柯林斯博士所做的遠遠超過我對家庭作業的期待。她曾向我解釋,她對自己和女兒都很嚴厲,因為她深信這個世界是很殘酷的。她把原因歸諸於自己幼年喪母以及丈夫在女兒還在襁褓時就遺棄她們。她一直相信她可以扮演比自己父母更好的角色楷模,她深深以女兒的成就為榮,更令她驕傲的是,女兒像她,但比她溫厚許多。這位母親告訴女兒,她只是照著心理醫師的指示做,不必太認真。女兒在整理母親留在醫院遺物時看到寫好的家庭作業,於是想到打電話給我。

我既驚訝又感動,柯林斯博士的治療竟能產生如此的效果,而且幾乎所有的洞見都是病人自己體會出來的。這令我更加相信心理動力治療對瀕死病人的幫助,尤其是幫助病人在述說生命故事的同時重新整合、凝聚。我也領悟到幫助瀕死病人也是在幫助還活著的家屬。我閱讀著字跡潦草的家庭作業,內容主要評論品質欠佳的醫院伙食,心中油然興起一個念頭:人們即使處在最壞的時刻,仍能展現最好的一面。

本文作者/芮妮.卡茲、泰瑞莎.強森

摘自<終點前的分分秒秒─正視與省思臨終關顧中的反轉移歷程>

張老師文化出版社發行

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